Document & record-keeping

简介

正确的记录对于临床研究的成功至关重要。必须记录研究的各个方面，以便获得有用的数据并证明符合良好临床实践 (GCP) 指南和所有适用法规。

本模块概述了GCP文档要求、联邦法规要求以及申办者所需的文档。

GCP和联邦法规中的文件要求

GCP中的文件要求

ICH GCP 8.1 中定义了进行临床研究的基本文件如下：

“……这些文件可以单独或集体评估试验的进行和所产生数据的质量。这些文件用于证明研究者、申办者和监测者遵守良好临床实践的标准和 所有适用 的标准监管要求。”

重要文件可由质量保证监督员或监管机构审核或检查，以确认研究的有效性和所收集数据的完整性。

GCP 指南列出了每项临床研究至少必须维护的 基本文件（ICH GCP E6 第 8 节）。这些文件将由中心和申办者维护，并根据通常创建它们的研究阶段进行分类。这些文档可以保存在多个位置，具体取决于它们是与监管文件一起存储还是作为参与者文档存储。申办者和研究者/机构应保留各自重要文件（包括源文件）位置的记录。其他文件可由保荐人或保荐人代表制定和维护。

研究开始之前

在研究开始之前，必须在研究地点创建并保存以下基本文件：

签署协议和修正案（如果有）。

IRB批准的知情同意书以及将提供给潜在研究参与者的任何其他书面信息，使他们能够就参加试验做出明智的决定。

病例报告表格样本，电子版或纸质版。

参与者招募广告（如有）。

文件表明机构审查委员会(IRB) 是根据GCP设立的，并且已获得所有必要的IRB批准。

盲法试验的解码程序，以记录在紧急情况下如何在不打破其余受试者治疗盲法的情况下揭示盲法研究产品的身份（如果适用）。 研究人员的资格文件（例如简历、专业执照）。

参与研究的各方（例如研究者、机构、申办者、合同研究组织）之间的财务协议和任何其他安排的文件。

保险声明，如果需要，记录受试者因试验相关伤害可以获得赔偿。

如果研究涉及研究药物的使用，则需要处理、分配和跟踪研究产品的说明，以及运输记录以及附在研究产品容器上的标签样本。 研究者手册（如适用）。

监管机构通知、批准或授权该方案的证据及其支持文件（如果需要）

正在执行研究方案所需的医学或实验室测试的设施的批准或认证的证据。

方案中包含的医疗、实验室和/或技术程序和测试的正常值/范围。

质量保证监督员的现场启动考察和资格考察报告。

联邦法规中的文件要求 21 CFR 312.62要求调查人员：

保留研究药物处置的充分记录。

为涉及使用研究产品的研究的所有参与者保留足够的病例历史。

记录保留自美国食品和药物管理局 (FDA) 调查过的药物上市申请被批准之日起2年内，或研究停止并通知FDA后2年内。

根据NIH政策，所有NIH资助的研究的记录必须在研究结束后保存至少3年，如果法规或当地机构政策要求，则保存更长时间。这一要求 适用于所有研究项目，包括研究药物研究、行为研究和基于调查的研究。

根据 NIH 政策，所有 CTN 资助的研究的记录必须在研究结束后保存至少 3 年，如果法规或当地机构政策要求，则保存更长时间。这一要求适用于所有研究项目，包括研究药物研究、行为研究和基于调查的研究。

值得注意的是，大多数进行 CTN 研究的机构都是必须遵守 HIPAA 隐私规则的受保护实体。所涵盖的实体必须在要求会计处理的创建之日起 6 年内对披露情况进行会计处理（必须保留文件）。（请参阅 临床研究和 HIPAA 隐私规则。）

其他申办者所需文件的示例

除了 GCP 指南中包含的基本文件外，申办者可能还需要其他文件。以下列出了可能适用于临床试验的其他文件的示例。

保密证书 保密证书为酒精和药物使用研究参与者的隐私提供额外级别的保护。（有关保密证书的更多详细信息，请转至 保密和隐私模块。）

质量保证文件 质量保证文件可能包括以下内容：

研究中心启动激活表，表明研究中心已准备好开始研究注册。

现场访问日志，记录质量保证监控员和其他人员对研究现场的访问。

培训文件 培训计划以及培训计划遵守情况的验证，包括：

每位员工的培训文件表格。

根据研究培训计划所需的评估培训的文件。

研究特定培训的文件。

实施研究干预的临床人员的相关认证。

行为治疗文件 许多CTN研究涉及行为干预。行为研究可能需要不同于GCP指南要求的重要文件，或者除了GCP指南要求的文件之外。这些文件可能包括治疗手册和材料、治疗过程的音频和录像带以及针对正在研究的行为干预的其他文件。

源文件 源文档是在临床研究期间创建的原始文档、数据或记录，与参与者的医疗和病史相关，并从中获取研究数据。源文件是 GCP 指南要求的一类基本文件。

源文档 ( GCP 8.3.13 ) 的目的是：

记录研究参与者的存在。

证实所收集的研究数据的完整性。

首次记录与研究相关的信息、观察或生成的数据的任何文档都是源文档。因此，如果一张纸片、一张便利贴或一封电子邮件是记录与研究相关的信息的原始形式，则它可以是源文档。

源文件示例 以下是源文档示例：

不良事件和伴随用药日志

诊断测试结果报告

签署并注明日期的知情同意书

参与者日记

预约日历

进度说明

纸质病例报告表(CRF) 中的数据直接输入到CRF中，而不是从其他源文档中提取。

进度说明 这些源材料必须易于获得并可检索，以用于质量保证监控和审计，例如由研究申办者 (NIDA) 或由美国食品和药物管理局 (FDA) 检查。

进度记录的目的是记录参与者对研究的参与以及他们接受的与研究相关的护理。研究人员和临床人员都可以完成进度记录。

进度说明是源文档；并且不得记录在研究数据库中或发送给申办者。通常，现场使用进度记录来监控研究的进展。进度记录的另一个重要目的是证实病例报告表(CRF)中记录的数据 。

进度说明应该简洁，但应提供足够的信息，使参与者的研究相关活动以及事件发生的顺序易于理解。

进度笔记有两种类型，都被认为是重要的学习文件：

临床工作人员必须在参与者的临床记录中记录以下信息：

治疗期间提供的实验性治疗的性质（例如，团体或个体治疗、教育、预防复发）。

描述来访者参与治疗的情况（例如，积极参加小组活动、拒绝参加小组活动）。

评估安全问题（例如自杀意念）。

错过约会以及错过约会后尝试联系参与者（例如电话、信件）。

临床医生和参与者之间的电话交谈摘要。

作为参与者治疗的一部分与其他人进行接触（经参与者书面同意）。

研究人员必须在参与者的研究笔记中记录以下信息：

完成知情同意流程（在第一个进度说明中）。

随机分配的结果。

协议的例外情况（如果有）。

研究会议期间收集的数据。

错过约会以及错过约会后尝试联系参与者（例如电话、信件）。

临床记录记录了与参与者在研究的临床阶段接受的实验治疗相关的信息。

研究笔记记录与参与者参与临床研究的研究阶段（例如，后续评估访视）相关的信息。

应记录在临床和研究进展记录中的信息:

根据协议发生了什么。 发生了不该发生的事情，没有发生的事情却发生了。 有关参与者持续遵守研究相关活动的重要信息（例如，参与治疗的程度、完成研究措施的意愿、参加后续访谈）。 未来的计划（例如，下次预定访问的日期）。 与参与者的其他联系（例如电话、信件）。 跟进错过的约会。 安排治疗、研究或随访的就诊。 与其他人（例如假释官或缓刑官）联系以发布信息（经参与者同意）。 注释的书写日期。 作者签名。 事件发生的日期（如果不是书写注释的日期）。

编写进度记录时要遵守的良好医疗记录实践

如果可能，请务必在活动发生当天写下进度注释。

保持简短并切中要点。

避免使用名称。例如，提及“参与者”，而不是“先生”。琼斯。” 通过其他人与参与者的关系来指代他们（例如，“参与者的女朋友”，而不是“贝蒂·史密斯”）。

不要在注释之间留下空行或空格。如果由于某种原因确实将一行留空，请在其上画一条线。另外，在注释的末尾，从最后一个单词的末尾到页面底部画一条线。在这两种情况下，这些操作都可以防止出现留有空格的情况，以便稍后可以将信息添加到注释中。

包括完整的日期和时间（如果适用）。

包括撰写注释的人的签名和/或头衔。

切勿使用涂白来纠正错误。如果您犯了错误，请在不正确的信息之间画一条线，在该线旁边写下您的姓名首字母和日期，然后写下正确的信息，如下例所示：，在编写进度说明时应始终遵守这些实践。

病例报告表 GCP定义病例报告表 (CRF) 如下：

“旨在记录所有方案所需信息的印刷、光学或电子文件，需要向申办者报告每个试验受试者的信息”（ICH GCP 1.11）

因此，CRF可以是研究团队成员在诊所完成的打印文档，也可以是从实验室直接发送到数据管理中心的电子文档。

CRF的目的是以标准化格式收集研究数据，以便将数据输入计算机数据库并进行分析。CRF记录了完成用于评估研究结果的数据分析所需的所有信息。

仅当研究数据直接输入到CRF中而不是从其他源文档（例如进度说明）中提取时，CRF才是源文档。

CTN——特定的重要文件 CTN 研究者需要保存 CTN 研究的保密证书、QA、培训、行为治疗、来源、进度说明和 CRF 文件。此外，应保留以下 CTN 研究人员的联系信息：

领导节点的关键人员。

参与节点的关键人员。

NIDA 临床试验网络中心 (CCTN) 的主要人员。

当需要加急报告不良事件时，必须联系NIDA研究医疗官员和其他各方。

记录研究药物的使用

21 CFR 312.62要求研究者保存研究药物处置的充分记录，包括日期、数量和参与者的使用情况。调查员还必须保存接收记录。

以下等式可能有助于理解药物处置的问责过程：

尽管这个方程看起来很简单，但实际上，准确计算研究药物的处置可能相当复杂。研究者必须说明研究产品的每个单位（例如片剂、胶囊、吸入器）。

让我们仔细看看研究产品每个单位的核算涉及哪些内容。

“收到的药品数量”的文件 “收到的药物数量”的文件必须说明：

每个剂量（如5毫克、10毫克）中胶囊、片剂等的总数。

多个批号。

交付药物的包装类型（例如，批量供应、单独套件）。

“用药量”文件

“用药量”的记录必须说明：

每个研究参与者单独接触的药物量。

所有研究参与者消耗的药物总量。

参与者归还的药物数量（即未使用的）。

浪费的药物量（例如丢失、掉进厨房水槽）。

核实“现有药品数量”

必须定期盘点库存，以核实“现有药品数量”。任何差异都必须记录在案。

为了确保适当的问责制，必须在研究开始时制定精心设计的计划（或标准操作程序），以记录每个地点的研究产品的处置情况。在整个研究过程中必须遵守该计划，并在必要时进行修改以确保100%的责任。研究者的药物处置记录必须与提交给申办者的数据一致。

要点摘要

临床研究的每个方面都必须记录下来，以获得有用的数据并证明符合良好临床实践 (GCP) 标准和所有适用法规。

GCP 指南指定了每项临床研究必须维护的基本文件。这些文档根据它们是否通常在研究开始之前、研究进行期间或研究完成或终止之后创建来分类。

联邦法规要求研究人员在美国食品和药物管理局 (FDA) 批准研究药物后保留记录 2 年，或在研究终止并通知FDA后保留记录 2 年。

除了GCP指定的基本文件列表之外，申办者可能还需要特定文件。

源文件是在临床研究期间创建的原始文件，从中获取研究数据。源文件的目的是记录研究参与者的存在并证实所收集的研究数据的完整性。

进度记录记录了参与者对研究的参与以及他们接受的与研究相关的护理。进度说明用于监测研究进展并证实病例报告表 (CRF) 中记录的数据。

CRF的目的是以标准化格式收集研究数据，以便将数据输入计算机数据库并进行分析。完成用于评估研究结果的数据分析所需的所有信息均记录在CRF中。